Trattamenti

ESD

ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION (ESD)

Cos’è?

Il trattamento endoscopico delle lesioni preneoplastiche e/o neoplastiche in fase precoce del tubo digerente si è modificato ed evoluto arricchendosi negli ultimi anni di una tecnica più complessa che mira alla asportazione en-bloc e profonda, fino a raggiungere la tonaca muscolare, di lesioni precoci di dimensioni superiori ai 2 cm, di sempre più frequente riscontro. Tale tecnica, definita ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), si è per prima sviluppata in Giappone dove è frequente il riscontro di lesioni precoci del tratto digerente alto (esofago e stomaco) mentre nei paesi occidentali ha preso piede per il trattamento delle lesioni del colonretto, da noi più frequenti.

L’ESD è basata sull’uso di aghi dedicati che incidendo mucosa e sottomucosa possono consentire una resezione “chirurgica” radicale di lesioni altrimenti non asportabili o asportabili in più frammenti con le altre metodiche disponibili. L’ESD si basa sull’utilizzo di un ago diatermico come un bisturi per incidere la mucosa sana intorno alla lesione, esponendo la sottomucosa progressivamente resecata sino ad ottenere l’asportazione intera della parete interessata dal processo neoplastico.

Come si esegue?

Per l’esecuzione dell’ESD sono necessari, oltre ad accessori normalmente in dotazione ai servizi di Endoscopia (aghi, cappucci trasparenti, clip metalliche) degli aghi dedicati, disegnati all’uopo, per dissezione sottomucosa, e delle pinze monopolari da coagulazione. Gli aghi diatermici per la dissezione sottomucosa hanno ciascuno delle specifiche peculiarità. Il più utilizzato di questi si caratterizza per avere in punta una pallina di ceramica che impedisce la trasmissione dell’impulso monopolare in profondità. garantendo così una certa sicurezza rispetto al rischio di perforazione.

Che indicazioni ha?

Attualmente indicazioni all’ESD sono le lesioni piatte o sessili, ossia a larga base di impianto, istologicamente benigne, o maligne con infiltrazione della parete che si limita allo strato mucoso. Per questo prima di porre indicazione è opportuno eseguire una ecoendoscopia sulla lesione che escluda la possibile infiltrazione sottomucosa o la presenza di linfonodi sospetti per metastasi. Notevoli passi avanti sulle tecniche diagnostiche si sono fatte con l’introduzione della magnificazione endoscopica e della cromoendoscopia (vedi note esplicative). La magnificazione endoscopica si avvale di endoscopi flessibili dotati di telecamere zoom che realizzano un ingrandimento della mucosa intestinale oltre cento volte, mentre la cromoendoscopia consiste nell’utilizzo di coloranti che applicati alle mucose digestive mettono in evidenza le caratteristiche dello strato mucoso. La cromoendoscopia e la magnificazione endoscopica insieme hanno notevolmente migliorato la possibilità diagnostica di cancro colorettale in fase precoce, poiché consentono la classificazione dell’aspetto microscopico delle caratteristiche fossette o solchi che separano le cellule della mucosa, che variano a seconda della evoluzione della lesione nei diversi stadi di displasia e trasformazione neoplastica più avanzati. A questi aspetti corrispondono diversi rischi di malignità delle lesioni in questione. La loro applicazione non è tuttavia ancora routinaria sia per i costi dello strumentario necessario sia per i maggiori tempi di esecuzione dell’esame.

Tecnica

La tecnica dell’ESD inizia con il “marking” della lesione da asportare con elettrocoagulazione a 5 mm di distanza dai margini, quindi infiltrazione della sottomucosa con fluidi; utilizzando un ago “needle knife” viene effettuata una incisione circonferenziale attorno alla lesione, quindi con un ago (i.e. diathermic insulated-tipped, B, flex, dual, hook) si effettua la dissezione della tonaca sottomucosa dalla muscolaris propria mantenendo un unico frammento.

Insulated Tip knife (Olympus Endoscopy, Tokyo, Japan)

Insulated Tip knife (Olympus Endoscopy, Tokyo, Japan)

 

 

ESD dello stomaco (da Ono et al, Gut, vol 48, 2001 ed Ohkuwa et al, Endoscopy, vol 33, 2001)

ESD dello stomaco (da Ono et al, Gut, vol 48, 2001 ed Ohkuwa et al, Endoscopy, vol 33, 2001)

ESD del retto

I principali vantaggi di preservare un unico pezzo istologico sono quelli di un più preciso esame anatomo-patologico, in particolare sui margini profondi ma anche una migliore percentuale di ablazione completa con minore rischio di recidiva. Tale tecnica è stata sviluppata nel 1995 in Giappone come alternativa mini-invasiva alla chirurgia per il trattamento dell’early gastric cancer (EGC). Da allora, gli endoscopisti giapponesi hanno esteso l’utilizzo dell’ESD alle lesioni esofagee e colorettali. Indicazioni all’EMR e all’ESD La Japanese Gastric Cancer Association ha definito le indicazioni all’asportazione endoscopica dell’EGC: lesioni ben differenziate, lesioni mucose di tipo intestinale <2cm, oppure <10mm se depresse centralmente ma prive di ulcerazioni o “scarring”. Con i progressi della tecnica e la possibilità di asportare lesioni sempre più grandi en bloc, ci sono stati alcuni tentativi di espandere le indicazioni dell’ESD per ridurre quando possibile, il ricorso alla chirurgia. I criteri “allargati” comprendono lesioni di qualsiasi dimensione non-ulcerate, lesioni ulcerate < 30 mm e neoplasie invasive < 30 mm. Uno studio di Ahn et al ha confrontato i risultati di 1.370 casi di EMR e ESD per EGC effettuati secondo i criteri originali o allargati ed ha dimostrato che le due tecniche hanno risultati sovrapponibili se vengono rispettati i criteri originali mentre l’ESD si è dimostrata superiore alla EMR en bloc nei criteri allargati. Recentemente l’ESD è stata applicata anche alle lesioni dell’esofago e del colon, nonostante ad oggi l’ESD più diffusa sia sul retto, a causa delle difficoltà della tecnica sullo stomaco e al rischio di complicanze. Le indicazioni proposte per le lesioni del colon-retto sono:

  • lesioni maggiori di 20 mm con indicazione alla rimozione endoscopica ma difficoltà legate alla rimozione en bloc;
  • lesioni mucose con difficoltà al sollevamento per fibrosi (iatrogena o fisiologica);
  • lesioni sporadiche in malattie infiammatorie intestinali come RCU;
  • residuo di neoplasia dopo EMR.

Le indicazioni proposte per la ESD esofagea includono adenocarcinomi ben differenziati limitati alla mucosa senza coinvolgimento linfonodale o infiltrazione. Le indicazioni per l’ESD e l’EMR a livello esofageo sono state allargate, includendo neoplasie dell’epitelio (“carcinomi in situ”) con infiltrazione sm1 o della lamina propria ma che non coinvolgono più dei 3⁄4 della circonferenza esofagea.

Vantaggi e svantaggi?

Il vantaggio offerto dalla ESD sta nel fatto che nella maggioranza dei casi si offre al patologo la lesione intera per essere esaminata, permettendo così una corretta analisi dei margini di resezione, della infiltrazione degli strati profondi e quindi un giudizio ragionevolmente certo sulla correttezza del trattamento. L’ESD assume così un significato diagnostico oltre che terapeutico, permettendo di stabilire l’adeguatezza del trattamento locale o la necessità di un trattamento ulteriore per rischio di progressione di malattia, il che avviene, se opportunamente selezionati, in meno del 10% dei casi. Lo svantaggio consiste nella difficoltà tecnica della sua esecuzione. La procedura richiede un lungo addestramento, di un intero team medico/infermieristico, e l’esecuzione di mucosectomie per lesioni >2 cm può richiedere anche più di 2 ore. L’intervento viene eseguito solitamente in sala endoscopico, a paziente sveglio o tutt’al più in blanda sedazione come per una colonscopia di routine. Prima della dimissione è solitamente necessaria una osservazione di almeno 24, solitamente 48-72 ore. Poiché alla dissezione non segue un tempo di ricostruzione degli strati superficiali della parete, ma la ferita resta aperta a cicatrizzare spontaneamente nel tempo, è frequente nel postoperatorio il verificarsi di piccoli sanguinamenti che provocano emissione di sangue in modica quantità da solo o misto a feci. Il rischio di complicanze da sanguinamento maggiore è minimo, solitamente controllato endoscopicamente mediante coagulazione o iniezione di adrenalina; è necessaria emotrasfusione in meno del 5% dei casi. Anche il rischio di perforazione resta al di sotto del 5% dei casi in mani esperte, ed è controllato enoscopicamente con apposizione di clips, senza ricorso alla chirurgia. Date le dimensioni delle lesioni asportate con questa tecnica, l’estensione della dissezione può provocare in meno del 5% dei casi una batteriemia transitoria con rialzo della temperatura che richiede il prolungamento della copertura antibiotica e della astensione dal cibo per qualche giorno. In tutti casi le complicanze sono risultate gestibili endoscopicamente anche se non si può escludere la necessità del ricorso alla chirurgia d’urgenza

Il video dimostra un caso di Endoscopic Submucosal Dissection per vasto adenoma a displasia severa dell’antro gastrico

Endoscopic Submucosal Dissection per vasto adenoma a displasia severa dell’antro gastrico

Caso Clinico proposto da Alberto Arezzo Pubblicato il: 11/10/2012 su SIED WebTV
Il caso presentato riguarda una donna di 81 anni, cui in corso di una esofagogastroduodenoscopia eseguita per epigastralgia, vengono eseguite biopsie in sede antro-corpale per tipizzazione di gastrite, con risultato inatteso di cellule di displasia severa e metaplasia. Viene perciò ripetuta esofagogastroduodenoscopia presso il nostro servizio, questa volta con aiuto di NBI, che ha permesso di evidenziare una vasta lesione, circa 45 mm di diametro massimo, in sede antrale fino in prossimità del piloro, a margini non sempre ben individuabili. E’ stato perciò proposto alla paziente una asportazione con tecnica di Endoscopic Submucosal Dissection in anestesia generale a paziente intubata. Previa marchiatura della lesione con minimi margini di tessuno sano circostante, mediante APC. Si è quindi provveduto a sollevare la lesione con iniezione di Idrossi-Propil-Metil-Cellulosa (HPMC) alla concentrazione dello 0,4% con aggiunta di poche gocce di blu di metilene, mediante ago 23G, come da protocollo di ricerca in atto presso il nostro Dipartimento. Una volta sollevata in maniera omogenea e duratura l’intera lesione, Si è provveduto a incidere il perimetro della lesione con Needle-knife a mo’ di uncino, fino a penetrare nello strato sottomucoso evidenziato dalla colorazione blu. Si è quindi posizionato sulla punta dell’endoscopio cappuccio trasparente distanziatore, al fine di mettere nella giusta tensione le fibre della sottomucosa da dissecare. Da questo punto in avanti è stato utilizzato IT-knife per la dissezione, che grazie alla punta isolata riduce il rischio di perforazione della parete. Ogni vaso visibile è stato preventivamente trattato con coagulazione monopolare mediante Coag Grasp. Così facendo si è ottenuta la dissezione dell’intero strato sottomucoso rimanendo il più vicino possibile al piano muscolare. Una volta completata la dissezione, il pezzo asportato è stato recuperato con basket. A completamento della dissezione, sebbene questa fosse stata eseguita apparentemente con ampi margini, si è provveduto a trattamento dei margini di sezione con APC, a prevenzione di recidiva. Il decorso è stato privo di eventi, l’emoglobina si è mantenuta stabile, la paziente ha ripreso a bere in 48h e ad alimentarsi con dieta cremosa in 72h per essere dimessa 24h dopo. L’esame istologico ha dimostrato trattarsi di un tratto di parete gastrica delle dimensioni di 45 x 30 mm, al cui interno era presente adenoma a displasia severa del diametro di 30 x 20 mm. Il controllo endoscopico 2 mesi dopo, ha dimostrato una regolare e completa cicatrizzazione della breccia sulla quale sono state eseguite plurime biopsie che hanno dimostrato assenza di displasia.

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