Patologie

Fistole Perianali

ASCESSI E FISTOLE ANALI

CONSIDERAZIONI GENERALI

L’ascesso anale rappresenta la fase acuta di un’infezione che origina dalle ghiandole secernenti muco presenti nel canale anale. Le fistole anali rappresentano la fase cronica di tale infezione. Ascesso e fistola devono essere quindi considerati due stadi di una stessa malattia. L’infezione originariamente localizzata nella ghiandola anale, progressivamente si diffonde ai tessuti circostanti formando un canale che mette in comunicazione la ghiandola anale (dalla quale l’ascesso origina) con la cute della regione perianale. Questa condizione è caratterizzata dalle continue, maleodoranti, secrezioni siero-purulente che fuoriescono dal foro cutaneo e che imbrattano continuamente gli indumenti intimi.

SINTOMI

I sintomi di un ascesso sono il dolore locale intenso, la febbre, l’arrossamento della cute perianale interessata dall’ascesso ed il gonfiore locale. Quando si è formata una fistola si possono avere continue o intermittenti secrezioni di siero-pus attraverso l’orifizio esterno situato vicino all’ano, che generalmente non ha tendenza a cicatrizzare. Se l’orifizio esterno si dovesse chiudere (guarigione apparente), ricompariranno la febbre e il dolore che svelano il ripresentarsi dell’ascesso che potrà svilupparsi verso altre direzioni. Tale processo può verificarsi anche dopo giorni, mesi o anni dalla chiusura dell’orifizio fistoloso esterno. La diagnosi di ascesso o di fistola perianale è facile e la semplice visita medica ne rivela la presenza. Più difficile è la valutazione del tragitto fistoloso che può essere più o meno profondo ed attraversare i muscoli anali atti alla continenza (sfinteri)che devono essere risparmiati durante la terapia chirurgica. Questa valutazione va fatta da uno specialista coloproctologo esperto che può avvalersi quando necessario di esami quali l’ecografia transanale con sonda rotante e la risonanza magnetica. Si può inoltre prendere in considerazione anche l’esecuzione di una manometria anorettale per valutare il rischio di incontinenza sia negli interventi su fistole particolarmente complesse che nei pazienti già operati all’ano o con precedenti traumi. La visita specialistica e l’aiuto di questi esami permettono sempre di avere un quadro preciso della complessità della fistola e quindi delle possibili difficoltà tecniche legate all’intervento.

CLASSIFICAZIONE

La classificazione più seguita per le fistole perianali è quella di Parks che le divide in superficiali (A), intersfinteriche (B), transfinteriche (C), sovrasfinteriche (D) ed extrasfinteriche (E) a seconda dell’interessamento degli sfinteri.

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TRATTAMENTO

Il drenaggio di un ascesso perianale è il più frequente intervento d’urgenza proctologica. La risoluzione dei sintomi acuti del paziente consiste nell’incisione della cute sovrastante l’ascesso con apertura della cavità che permette la fuoriuscita del materiale purulento. Se possibile l’intervento deve essere eseguito in anestesia ed in sala operatoria. Il ricovero ospedaliero si impone per i pazienti diabetici o con difese immunitarie ridotte. La terapia antibiotica non rappresenta l’alternativa all’intervento chirurgico, in quanto non solo è inefficace ma a volte può addirittura far peggiorare drammaticamente il quadro clinico. Sovente il drenaggio di un ascesso perianale esita nella formazione di una fistola, che tuttavia non necessariamente necessita di trattamento chirurgico. In regime ambulatoriale, eventualmente con l’aiuto di anestesia locale, è possibile eseguire sondaggio della fistola a partire dall’orifizio esterno, mediante specilli dedicati, fino ad individuare l’orifizio interno della fistola, ossia quello che fa comunicare la fistola con il canale anale o il retto. Una volta quindi percorsa mediante specillo l’intera fistola, si sostituisce lo specillo con uno speciale filo elastico di materiale silastic, possibilmente doppio, che viene legato alle due estremità a formare un unico cappio. Ciò consente un autodrenaggio permanente della fistola, e consente perciò, se lasciato in sede per alcune settimane, nella peggiore delle ipotesi, di giungere ad intervento chirurgico in condizioni di detersione e disinfiammazione dei tessuti. Se invece, tale drenaggio è ben tollerato dal paziente, è possibile la sua messa in tensione a distanza di 2 o 3 settimane, fino a completa espulsione con guarigione della fistola sottostante. Nel corso di tale periodo, il paziente non deve osservare alcun accorgimento specifico se non quello di una impeccabile igiene locale. Il trattamento chirurgico della fistola anale rappresenta per il chirurgo colorettale un intervento impegnativo perché è indispensabile riuscire a rimuovere completamente il fatto infettivo cronico preservando l’integrità degli sfinteri e conservando quindi la continenza anale. La chirurgia delle fistole anali è complessa anche in mani esperte e prevede l’applicazione di molte tecniche che lo specialista coloproctologo deve conoscere bene per poter applicare la più adatta ad ogni singolo caso. A volte sono necessari interventi in più tempi e raramente si deve procedere al confezionamento di un ano artificiale temporaneo per aumentare la possibilità di guarigione nei casi estremamente complessi. Il dolore postoperatorio è di grado lieve o moderato e viene facilmente controllato con i normali farmaci antidolorifici. I tempi di degenza postoperatoria sono molto brevi (24 – 48 ore) ed anche le medicazioni domiciliari sono semplici e non dolorose

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