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NOTES

NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery

Quando Antony Kalloo presentò la sua esperienza di chirurgia transgastrica nel 2004, nessuno avrebbe forse immaginato che ciò avrebbe rappresentato l’inizio di una nuova rivoluzione in chirurgia laparoscopica. L’idea iniziale dietro la NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) era quello della chirurgia senza cicatrici, accedendo alla cavità peritoneale attraverso orifizi naturali. Ciò comporta la necessità di attraversamento della parete di visceri sani, come stomaco, colon, vagina o vescica. Di conseguenza nasceva la prima sfida intellettuale: come concepire come una evoluzione una manovra potenzialmente rischiosa, in taluni casi anche per la vita del paziente. Per questo la ricerca si sta concentrando sullo studio del miglior accesso transorgano in termini di rischio/beneficio, studiando nuovi sistemi di sintesi e tendendo a minimizzare il rischio di contaminazione. Perciò fino ad ora si è preferito privilegiare l’approccio transvaginale, salvo poche eccezioni. Esso infatti è gravato da una percentuale di infezione, di perforazione del retto e di sanguinamento trascurabili (1,2), paragonabili al rischio del posizionamento dei trocars laparoscopici trans parete addominale (3-6). Così il 20 Marzo 2007 è stata eseguita la prima colecistectomia su essere umano per via transvaginale alla Columbia University di New York (USA).

Fig.1 - Nell'accesso transvaginale, si può osservare il trocar transvaginale che esce dal fornice posteriore e passa posteriormente all'utero, e similmente uno strumento rigido posizionato in analoga posizione, lateralmente al trocar.

Fig.1 – Nell’accesso transvaginale, si può osservare il trocar transvaginale che esce dal fornice posteriore e passa posteriormente all’utero, e similmente uno strumento rigido posizionato in analoga posizione, lateralmente al trocar.

Ci si è resi conto subito delle notevoli limitazioni della tecnologia, presa in prestito dalla endoscopia flessibile sia per ciò che riguarda strumenti, sia per gli accessori. Diverse aziende hanno perfezionato strumenti già esistenti o hanno disegnato strumenti di nuova concezione, multicanali, in taluni casi con canali attivi, di modo da incrementare i gradi di libertà di movimento degli strumenti inseriti. In attesa che i miglioramenti tecnologici offrano la possibilità di gesti chirurgici, quali manipolazione dei tessuti, dissezione, sutura, l’indicazione principe resta la colecistectomia. L’approccio più utilizzato di conseguenza è quello transvaginale che consente da un lato di poter lavorare frontalmente al target, senza necessità di retroversione, dall’altro di passare attraverso la vagina, accesso gestibile in maniera relativamente semplice e come detto con minimi rischi di complicanze (Fig. 1).

 Fig.2 - Si preferisce l'utilizzo di uno strumento bicanale, nella fattispecie uno strumento KARL STORZ 13806 PKS.


Fig.2 – Si preferisce l’utilizzo di uno strumento bicanale, nella fattispecie uno strumento KARL STORZ 13806 PKS.

Si preferisce l’utilizzo di uno strumento bicanale (Fig. 2) sebbene, essendo i canali operativi paralleli e privi di gradi di libertà relativi, i benefici sulla manipolazione dei tessuti siano minimi (Fig. 3).

Fig.3 - Essendo i canali operativi dello strumento paralleli e privi di gradi di libertà relativi, i benefici sulla manipolazione dei tessuti sono minimi.

Fig.3 – Essendo i canali operativi dello strumento paralleli e privi di gradi di libertà relativi, i benefici sulla manipolazione dei tessuti sono minimi.


La tecnica più diffusa attualmente prevede la creazione di un pneumoperitoneo con ago di Verress solitamente in ipocondrio sinistro e l’introduzione di un trocar da 5 mm nella stessa sede. Questo risulta utile al mantenimento del pneumoperitoneo a pressione costante, alla introduzione di un’ottica che permette la creazione dell’accesso transvaginale e l’estrazione della colecisti sotto visione, nonché all’utilizzo di una pinza per esporre gli organi ed infine a posizionare clips metalliche a permanenza compatibili con RMN. L’accesso transvaginale avviene in corrispondenza del fornice posteriore. La dissezione degli elementi del Calot viene effettuata con elettrodo monopolare, generalmente a palla, tipo KARL STORZ coagulation electrode 13765M (Fig. 4). Dopo il posizionamento di clips (Fig. 5), dotto ed arteria cistica vengono sezionate con forbice laparoscopica attraverso il trocar da 5 mm. Una volta completata la colecistectomia, questa come detto viene estratta per via transvaginale.

Fig.4 - I comuni accessori utilizzati per la dissezione in corso di NOTES; dall’alto la forbice (KARL STORZ 13254LS), la pinza da presa (KARL STORZ 11002KX) e il coagulatore monopolare a palla (KARL STORZ 13765K).

Fig.4 – I comuni accessori utilizzati per la dissezione in corso di NOTES; dall’alto la forbice (KARL STORZ 13254LS), la pinza da presa (KARL STORZ 11002KX) e il coagulatore monopolare a palla (KARL STORZ 13765K).



L’esperienza clinica al momento è estremamente limitata anche se progressivamente crescente. Sicuramente beneficerà delle indispensabili migliorie tecnologiche attese per i mesi a venire, consistenti nella creazione di vere e proprie piattaforme di lavoro complementari alla endoscopia flessibile attuale. Parallelamente a questa esperienza clinica ferve l’attività di ricerca tesa ad esplorare la possibilità di diversi accessi alla cavità peritoneale, quali essenzialmente stomaco e colon-retto. In effetti la colecistectomia transgastrica è già stata realizzata anche su uomo, per primo dal Dr. Lee Swanstrom di Portland (USA), su 5 casi, e più di recente dal centro del Prof. Jacques Marescaux. L’accesso transgastrico ha l’evidente vantaggio di essere utilizzabile in entrambi i sessi,

Fig.5 - Chiusura del dotto cistico con clips endoscopiche.

Fig.5 – Chiusura del dotto cistico con clips endoscopiche.



ma ha il difetto di costringere l’endoscopista non più in una posizione frontale rispetto alla colecisti, bensì in retroversione, il che comporta una maggiore difficoltà di azione. In aggiunta, grosse perplessità in termini di efficacia e sicurezza hanno suscitato i diversi sistemi di sintesi della parete gastrica fin qui proposti, fino all’ultimo, ossia la OTSC clip (Fig. 6), sorta di clip a forma di tagliola, in grado di sintetizzare a tutto spessore anche lesioni di parete fino a 2 cm circa. Gli studi in vivo su modello suino hanno sinora dato risultati eccellenti in termini di praticità, affidabilità ed efficacia del metodo (Fig. 7). Studi di sopravvivenza sempre su modello animale sono attualmente in corso.

Fig.6 - OTSC clip, OVESCO GmbH, Tuebingen, Germany.

Fig.6 – OTSC clip, OVESCO GmbH, Tuebingen, Germany.



  Fig.7 - OTSC clip in sede per sintesi di orifizio transgastrico post-colecistectomia.


Fig.7 – OTSC clip in sede per sintesi di orifizio transgastrico post-colecistectomia.

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