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OTSC

OTSC – Over The Scope Clip, una grande clip in Nitinolo di nuova concezione

Trattamento di duplice fistola anastomotica enterocutanea dopo emicolectomia destra mediante Over The Scope Clip (OTSC)

Caso Clinico proposto da Alberto Arezzo

Pubblicato il: 11/05/2012 su SIED WebTV

L’endoscopia operativa diviene ogni giorno più aggressiva, immancabilmente caricandosi di maggiori complicanze, quali soprattutto sanguinamento e perforazione, in parte controbilanciate dalla introduzione di una serie di nuovi accessori che aiutano la loro gestione, quali endoloop, clips, colle, diatermocoagulatori (monopolari, bipolari, APC).

Fig. 1 - OTSC clip in versione atraumatica con denti smussi e traumatica con denti appuntiti.

Fig. 1 – OTSC clip in versione atraumatica con denti smussi e traumatica con denti appuntiti.

 

A questa già lunga serie di accessori di recente si è aggiunta una clip di nuova concezione, denominata OTSC (Over The Scope Clip, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Germania). La OTSC è creata da una lega di nitinolo, ossia Nichel e Titanio, che consente un alto grado di elasticità, ed è in grado di tornare dopo ogni deformazione, sempre alla forma originale. La clip è precaricata nel cappuccio applicatore in configurazione aperta. Quando viene rilasciata dall’applicatore, l’effetto di memoria di forma e l’alto grado di elasticità della lega di nitinolo determinano la chiusura della clip. La clip esiste in diversi calibri, da 10 a 14 mm, ed in forma atraumatica (Fig. 1), ossia con denti smussi o traumatica (Fig. 2), ossia con denti appuntiti. La clip, una volta rilasciata, esercita una forza costante fra gli 8 e i 9 Newton.

Fig. 2 - Twin Grasper, pinza a 3 branche per trattamento delle perforazioni intestinali con endoscopio monocanale.

Fig. 2 – Twin Grasper, pinza a 3 branche per trattamento delle perforazioni intestinali con endoscopio monocanale.

 

Il cappuccio è montato sulla porzione distale dell’endoscopio, come per altre tecniche endoscopiche. La clip al suo interno viene rilasciata dalla messa in tensione di un filo che passa all’interno del canale operativo e viene raccolto su una manopola girevole in maniera del tutto simile al rilascio degli elastici per legatura, Per ottenere l’introflessione del tessuto all’interno del cappuccio prima del rilascio della clip, si utilizza una pinza da presa attraverso il canale operativo cui si aggiunge l’aiuto della aspirazione. Una volta ottenuta l’introflessione di una sufficiente quantità di tessuto, si gira la manopola fino al rilascio della clip. Il vantaggio, rispetto alle clips attualmente in commercio, è la necessità di una singola applicazione per chiudere difetti di parete fino a 20 mm di lunghezza, che richiederebbero diversamente l’applicazione di 4-6 clips standard. Dal punto di vista tecnico, il cappuccio che serve per contenere la clip aiuta anche a stabilizzare la sede di applicazione della clip, che viene sempre approcciata perpendicolarmente, cosa che invece risulta spesso difficile con l’uso delle clips standard. Infine, sfruttando le proprietà del nitinolo, se raffreddata a 10°C ritorna spontaneamente nella configurazione aperta cadendo dalla sede di impianto.

Fig. 3a

Fig. 3a


Fig. 3b

Fig. 3b

 

La OTSC clip, pur essendo una novità recente, è già stata utilizzata clinicamente in oltre 100 casi (1,2), sia per controllo di sanguinamento (Fig. 3a e 3b), sia per chiusura di perforazioni gastro-intestinali (Fig. 4a e 4b), essenzialmente in 3 centri, che sono il reparto di Chirurgia Generale, Vascolare e dei Trapianti della Università di Tuebingen (Germania), il Centro Universitario di Chirurgia Mininvasiva della Università di Torino, e il reparto di Endoscopia dell’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI). La casistica comprende in numeri simili, trattamento di lesioni del tratto digerente superiore (essenzialmente stomaco) ed inferiore (colon e retto), così come la OTSC clip è stata utilizzata equivalentemente per controllo di sanguinamento o chiusura di perforazione. E’ poi descritto il trattamento di una fistola della parete gastrica posteriore dopo intervento di necrosectomia post-pancreatite acuta (3). Non ancora pubblicate sono le esperienze con ulteriori indicazioni, quali la chiusura di fistole gastriche post-chirurgiche dopo chirurgia della obesità, fistole colo-rettali dopo resezione di colon-retto e più recentemente anche la chiusura di tramiti fistolosi gastrici in esiti di PEG temporanea. In tutti i casi in cui la OTSC clip è stata fino ad ora impiegata, il suo utilizzo è risultato semplice, privo di complicanze e ha portato a risoluzione del quadro clinico che aveva posto indicazione al suo utilizzo. L’applicazione della clip richiede pochissimo tempo sebbene sia necessario estrarre lo strumento per montare il dispositivo a cappuccio contenente la clip precaricata.

Fig. 4a

Fig. 4a

 

 

Fig. 4b

Fig. 4b

 

Dopo anni di sperimentazione ex-vivo e successivamente su modello animale (4), numerosi sono i trials clinici in corso per confermare l’efficacia in diverse applicazioni: il trial CloSLine studia la possibilità di trattamento di fistole da anastomosi meccaniche, il trial TExTrA studia la possibilità di trattamento di fistole perianali extrasfinteriche e transfinteriche medio/alte, il trial ClosurePerf studia la possibilità di trattamento di perforazioni del tratto gastro-enterico dopo mucosectomia (EMR o ESD), il trial ClipPeR studia la possibilità di trattamento di ulcera peptica sanguinante, il trial NOTES OTSC, infine, studia la possibilità di utilizzo della clip per sintetizzare il difetto di parete transviscerale in corso di NOTES (5,6).

BIBLIOGRAFIA

  1. Arezzo A, Repici A, Kirschniak A, Schurr MO, Ho CN, Morino M. New developments for endoscopic hallow organ closure in prospective of NOTES. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2008;17(6):355-60
  2. Kirschniak A, Kratt T, Stuker D et al. A new endoscopic overthescope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences. Gastrointest Endoscopy 2007; 66: 162-167
  3. Kirschniak A, Traub F, Kueper MA, Stüker D, Königsrainer A, Kratt T. Endoscopic treatment of gastric perforation caused by acute necrotizing pancreatitis using over-the-scope clips: a case report. Endoscopy. 2007 Dec;39(12):1100-2
  4. Repici A, Arezzo A, De Caro G, Morino M, Pagano N, Rando G, Romeo F, Del Conte G, Danese S, Malesci A.Clinical Experience with a new endoscopic over-the-scope clip system for use in the GI tract. Digestive Liver Disease, 2008 Oct 17. [Epub ahead of print].
  5. Schurr MO, Hartmann C, Ho CN, Fleisch C, Kirschniak A. An over-the-scope clip (OTSC) system for closure of iatrogenic colon perforations: results of an experimental survival study in pigs. Endoscopy. 2008 Jul;40(7):584-8.
  6. Schurr MO, Arezzo A, Ho CN, Anhoeck G, Buess G, Di Lorenzo N.The OTSC clip for endoscopic organ closure in NOTES: device and technique. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2008;17(4):262-6

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