Trattamenti

Colonscopia

La colonscopia è un esame che consente di esplorare l’interno del colon (o “grosso intestino”) e, se necessario, anche l’ultimo tratto del “piccolo intestino (o ileo)”, per mezzo di un endoscopio (“colonscopio”). Il colon è l’ultimo tratto del canale alimentare: inizia dall’intestino cieco e termina con il retto e l’ano. Il colonscopio è costituito da un lungo tubo, sottile, flessibile del diametro di circa 1 cm dotato di una piccola telecamera in punta che consente di vedere. perfettamente l’interno del viscere e che trasmette le immagini su un monitor.

Il colon viene lievemente insufflato di aria per permetterne una più accurata visione; l’aria verrà aspirata prima del termine dell’esame. Se ritenuto necessario dal Medico operatore, durante l’esame potranno essere eseguiti, con delle piccole pinze, dei prelievi di mucosa (biopsie), che saranno inviati al laboratorio per essere analizzati al microscopio (esame istologico). Nel corso dell’esame è possibile, inoltre, effettuare dei veri e propri interventi di chirurgia come, per esempio, l’asportazione di polipi o il trattamento di lesioni sanguinanti. La colonscopia, pur essendo considerata l’indagine di scelta per l’esplorazione del colon, non è un esame infallibile per cui anche in mani esperte polipi di piccole dimensioni possono non essere visti con una percentuale che varia dallo 0 allo 15% circa e in casi molto rari possono non essere visti anche tumori maligni.

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Per l’esecuzione dell’esame

Dopo aver tolto occhiali e/o eventuale protesi dentaria mobile, verrà fatta sdraiare su di un lettino, sul fianco sinistro, verranno posizionati gli elettrodi ed il bracciale della pressione per il monitoraggio dei parametri vitali.

La sedazione

Di norma, tranne in casi particolari ove siano presenti numerose aderenze, la procedura viene fatta senza la necessità di procedere alla sedazione del paziente. In caso di procedura programmata con sedazione è indispensabile venire accompagnati in Ospedale ed è vietato guidare veicoli nelle 24 ore successive all’esame.

La preparazione intestinale

E’ cruciale per una buona riuscita della tecnica, ed è indispensabile per ogni procedura operativa che altrimenti diviene assai pericolosa, oltre che più complessa.

Il trattamento consigliato per la guarigione o per migliorare la prognosi

E’ stato dimostrato che la maggior parte dei tumori del colon origina dai polipi. La Colonscopia consente di vedere se vi sono polipi o tumori nell’ intestino, prima che provochino disturbi. I tumori diagnosticati in fase precoce sono più facilmente curabili, ma, soprattutto, eliminando i polipi è possibile interrompere la loro evoluzione verso un tumore invasivo. L’esame endoscopico può, dunque, assumere anche significato terapeutico nel momento in cui si effettui l’asportazione dei polipi (polipectomia). La polipectomia avviene con un particolare bisturi elettrico a forma di cappio che elimina la formazione bruciandone la base. Il polipo viene poi recuperato ed inviato per esame istologico.

Le alternative diagnostiche e terapeutiche, a sostanziale parità di efficacia, e le ragioni che motivano l’indagine

L’alternativa diagnostica alla colonscopia è rappresentata dal clisma opaco a doppio contrasto o dalla colonscopia virtuale. Tali indagini alternative, però, non sempre chiariscono tutti i dubbi e spesso devono essere integrati da una successiva colonscopia sia per la conferma di un dubbio diagnostico sia per l’eventuale necessità di eseguire prelievi bioptici (o interventi più complessi) su lesioni certe.
L’alternativa terapeutica alla polipectomia endoscopica è rappresentata dall’intervento chirurgico di resezione del tratto di colon con la presenza del polipo. L’alternativa chirurgica comporta, però, una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze e pertanto costituisce una seconda scelta nel caso sia impossibile l’intervento endoscopico

Le eventuali terapie da effettuare prima dell’intervento medico o chirurgico consigliato

In casi particolari (es. pazienti portatori di protesi valvolari cardiache) può essere prescritta una profilassi antibiotica. E’ importante, inoltre, segnalare alla prenotazione dell’esame una eventuale terapia anticoagulante o antiaggregante in atto perchè controindicherebbe l’esecuzione di biopsie o di altre manovre operative che potrebbero comportare  sanguinamento. In tale caso il Medico vi consiglierà come comportarvi. Per poter effettuare l’ esame, è indispensabile che il colon sia libero da feci per avere una visione adeguata della superficie interna. Per una buona pulizia intestinale è necessario seguire con attenzione le istruzioni che si saranno comunicate alla conferma dell’appuntamento

I benefici attesi dall’intervento consigliato

La colonscopia consente di diagnosticare in modo preciso le malattie del colon e del retto e nello stesso tempo di rimuovere ambulatorialmente (o con breve ricovero) i polipi con rischi inferiori rispetto alla terapia chirurgica. La rimozione dei polipi (polipectomia) è necessaria per evitare i rischi connessi alla loro crescita: emorragia, ostruzione intestinale, trasformazione maligna.

I disagi, gli effetti indesiderati e le conseguenze inevitabili dell’intervento

Con l’esame condotto in sedazione il fastidio per il paziente sarà notevolmente ridotto e solitamente (per l’effetto del farmaco) l’utente potrà non ricordere quanto avvenuto durante la procedura . Qualora il paziente volesse eseguire l’indagine senza sedazione generale, poiché il colon non è un organo rettilineo, ma presenta numerose curve, è possibile che in qualche momento dell’esame il paziente avverta una sensazione dolorosa all’addome, che cessa rapidamente con il semplice arretramento dello strumento. Una sensazione di fastidio o di tensione addominale può essere avvertita anche alla fine dell’esame ed è legata solitamente all’aria rimasta nell’intestino. Tali disturbi sono più frequenti in pazienti con intestino particolarmente lungo e tortuoso, o con aderenze conseguenti a precedenti interventi chirurgici sull’ addome. I sintomi, comunque, regrediscono poco dopo l’esame.

I possibili rischi e complicanze connessi all’intervento consigliato

La colonscopia diagnostica è una procedura sicura. Solo eccezionalmente si possono verificare alcune complicanze quali la perforazione (0,1-0,3% ), l’emorragia (0,1-0,5%), problemi cardiorespiratori (0,4%) o altre complicanze non prevedibili a carico di organi diversi dal tubo digerente. Solitamente tali complicanze sono legate alla presenza di patologie associate. In caso di colonscopia terapeutica, come nell’asportazione dei polipi, l’incidenza delle complicanze è superiore. L’emorragia si verifica nello 0,6-3% dei casi e la perforazione nello 0,3-2% . Oltre a queste più comuni, sono segnalate numerose altre complicanze, più o meno gravi, assolutamente non prevedibili anche a carico di organi diversi dal tubo digerente legate, usualmente, a particolari condizioni del paziente. Per quanto riguarda la possibilità di trasmissione di infezioni (da batteri, virus, funghi), questo rischio è del tutto trascurabile in quanto lo strumento viene prima decontaminato e poi sottoposto ad un ciclo di riprocessazione con macchine lavastrumenti automatiche che garantiscono l’avvenuta sterilizzazione dello strumento. Tutti gli accessori utilizzati (pinze per biopsia, anse per polipectomia, aghi per iniezione ecc.) o sono monouso oppure vengono sterilizzati (come gli strumenti usati in sala operatoria).

La possibilità di dover modificare o ampliare l’intervento, così come già programmato e autorizzato, di fronte a situazioni impreviste e al momento difficilmente prevedibili

Le complicanze più frequenti, come sopra riportato, sono l’emorragia e la perforazione. L’emorragia in genere si autolimita o si arresta con mezzi endoscopici; a volte però può rendersi necessario il ricovero ospedaliero per osservazione; mentre raramente richiede l’intervento chirurgico. La perforazione è la complicanza più grave e generalmente è richiesto l’intervento chirurgico per la sua correzione. In modo del tutto eccezionale, tali complicanze potrebbero risultare gravi per la vita.

Le prevedibili conseguenze della “non cura”

La colonscopia generalmente viene usualmente prescritta per la diagnosi dei polipi che sono considerati i principali precursori del cancro del colon. Il mancato esame (o la mancata polipectomia) conduce inevitabilmente all’aggravamento della patologia di base con le possibili conseguenze: emorragia, ostruzione del lume intestinale, trasformazione maligna del polipo.

Come e perchè si fa la colonscopia

La colonscopia offre la flessibilità di eseguire una biopsia mucosa di regioni sospette e la capacità di eseguire polipectomia endoscopica.

A: polipo sessile; B: polipo peduncolato; C: adenocarcinoma, e corrispondenti viste endoscopiche.

A: polipo sessile; B: polipo peduncolato; C: adenocarcinoma, e corrispondenti viste endoscopiche.

La maggior parte dei polipi adenomatosi può essere completamente rimosso in modo sicuro durante la colonscopia. Polipi di piccole dimensioni (<5 mm) devono essere sottoposte a biopsia per determinare se sono polipi iperplastici o adenomi. I polipi sono stati rimossi con una pinza da biopsia o resezione con ansa con o senza cauterizzazione.

A, B, tecnica endoscopica di biopsia della mucosa del colon, A ', B' corrispondenti visioni endoscopiche

A, B, tecnica endoscopica di biopsia della mucosa del colon, A ‘, B’ corrispondenti visioni endoscopiche



Un polipo peduncolato può essere asportato con l’applicazione di cauterizzazione attraverso un’ansa posizionata intorno al gambo polipo.

A, B, C, tecnica endoscopica per la resezione di un polipo peduncolato con ansa, B ', corrispondente visione endoscopica.

A, B, C, tecnica endoscopica per la resezione di un polipo peduncolato con ansa, B ‘, corrispondente visione endoscopica.

Alcuni polipi sessili richiedono tecniche particolari. Soluzione salina viene iniettato nella tonaca sottomucosa per elevare il polipo e facilitare la rimozione con ansa.

A, B, C, tecnica endoscopica per la polipectomia assistita da iniezione di soluzione salina; B ', corrispondente visione endoscopica.

A, B, C, tecnica endoscopica per la polipectomia assistita da iniezione di soluzione salina; B ‘, corrispondente visione endoscopica.



Grandi polipi sessili possono essere asportati in frammenti mediante ansa diatermica, con la tecnica della mucosectomia endoscopica (EMR), o, come descritto più recentemente, della Endoscopic Submucosal Dissection (ESD). In caso di insuccesso nella resezione del polipo, il paziente è candidato a chirurgia.
Quando si tratta di polipi di grandi dimensioni, può essere utile per segnare il sito della polipectomia, iniettare inchiostro di china. Il tatuaggio del sito può aiutare a localizzare l’area da sorvegliare durante colonscopie successive e può aiutare il chirurgo a localizzare l’area da resecare.

A, B, tecnica endoscopica per marcare un sito di polipectomia per la sorveglianza successiva.

A, B, tecnica endoscopica per marcare un sito di polipectomia per la sorveglianza successiva.



Le complicanze più comuni della colonscopia e polipectomia sono il sanguinamento o perforazione intestinale, che si verifica nello 0,1% -0,2% delle procedure. Durante l’esecuzione di polipectomie di polipi di grandi dimensioni, l’uso eccessivo della cauterizzazione può causare perforazione. Queste complicazioni tendono a manifestarsi più frequentemente nel colon destro.

A, B, C, tecnica endoscopica per rimozione frammentaria di un polipo grande con una corrispondente visione endoscopica.

A, B, C, tecnica endoscopica per rimozione frammentaria di un polipo grande con una corrispondente visione endoscopica.

Gestione post-polipectomia
I pazienti con solo un piccolo (<1 cm) adenoma tubolare non presentano un rischio aumentato di tumore del colon retto e le indicazioni generali di screening devono essere seguite. Per i polipi più grandi di 1 cm o polipi multipli, una colonscopia di follow-up deve essere eseguito ogni anno. Nei pazienti che hanno un esame iniziale ottimale, la colonscopia deve essere ripetuta a 3 mesi. Dopo 1 anno di follow-up negativo, gli intervalli di sorveglianza successivi possono essere aumentati a 3 anni. Se la colonscopia successiva non è possibile, una sigmoidoscopia flessibile e un esame con contrasto di bario devono essere eseguiti. Tuttavia, è importante misurare la sorveglianza secondo l’età e comorbidità del paziente

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